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Dr. José Placer

En nuestro centro comenzamos la enucleación prostática practicando una pequeña incisión transversa craneal al verumontanum (Figura 4). La incisión se extiende bilateralmente hasta llegar al borde medial de ambos lóbulos apicales y se profundiza en el adenoma hasta identificar la cápsula prostática. La superficie interna de la cápsula prostática se caracteriza por ser ligeramente brillante, por tener un color blanquecino-nacarado y por presentar pequeños vasos sanguíneos que discurren de forma transversa por su superficie. Durante la realización de esta incisión es frecuente identificar los conductos eyaculadores seccionados. La próstata suele estar bastante vascularizada a este nivel y en ocasiones la visión endoscópica no es buena por sangrado. Aunque la práctica sistemática de esta incisión al inicio de la cirugía no ha sido descrita por otros autores, creemos que su realización al comienzo de la cirugía ayuda a marcar y respetar el límite caudal de la enucleación, protegiendo de esta manera el esfínter externo. Además su realización inicial facilita la posterior disección de los lóbulos apicales.

Incisión supramontanal

El siguiente paso consiste en la realización de una incisión desde el cuello de la vejiga hasta la incisión transversa realizada previamente a la altura del borde superior del verumontanum (Figura 5). Esta incisión debe irse profundizando de forma progresiva y uniforme a través del adenoma hasta llegar al plano de la cápsula quirúrgica de la próstata. La cápsula prostática no tiene el mismo grosor ni se visualiza de igual manera en toda su superficie. A nivel del cuello de la vejiga se observa como la existencia de fibras blanquecinas dispuestas en sentido transversal o circular. En ocasiones no se sabe que se ha alcanzado el plano de la cápsula hasta que no se identifica una fina capa fibrosa a través de la cual se adivina por trasparencia la existencia de grasa en profundidad. Como la energía del láser holmio no carboniza ni altera el aspecto de los tejidos, la imagen que tiene el adenoma seccionado y la cápsula prostática es algo diferente a la imagen que se observa durante la realización de una RTU-P. Uno de los errores que se suele cometer en este paso, sobre todo durante la enucleación de próstatas con gran crecimiento retrotrigonal, consiste en la realización de un escalón subcervical o incluso subtrigonal. Para evitarlo es importante que la incisión practicada desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum sea una única línea recta que no tenga escalones ni serpentee. Tras la realización de la incisión es muy importante su ampliación en ambos sentidos hacia ambos lóbulos laterales a fin de que la incisión se convierta en un amplio canal. Cuando no se dispone de experiencia se suelen realizar múltiples trayectos que discurren de forma paralela y a diferente nivel de penetración en el adenoma en vez de una única incisión que llega a la cápsula prostática, ocasionado la pérdida de orientación y tiempo.

Incisión cuello vesical-verumontanum

Figura 4. Incisión transversa practicada de forma proximal al verumontanum

Figura 5. Incisión practicada desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum. La incisión se realiza a nivel de las 5, 6 o 7 horarias en función de la anatomía de la glándula (próstata bilobulada o trilobulada) y se extiende hacia ambos lóbulos laterales para crear un amplio canal

El lugar en el que practicamos la incisión desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum depende de la anatomía de la glándula prostática. La presencia o ausencia de un lóbulo medio megálico así como su tamaño determina si hacemos una o varias incisiones entre el cuello y el verumontanum. Así, cuando la próstata presenta dos lóbulos laterales prominentes pero no tiene lóbulo medio (próstata bilobulada), solemos realizar la incisión en la línea media a nivel de las 6 horarias y posteriormente la ampliamos lateralmente hacia ambos lóbulos laterales. En cambio, cuando además hay un lóbulo medio (próstata trilobulada) que no es muy grande preferimos practicar la incisión a nivel de las 7 horarias. El objetivo es enuclear por un lado el lóbulo medio junto con el lóbulo lateral izquierdo y por otro lado el lóbulo lateral derecho. Adoptando cualquiera de las dos estrategias es muy importante que tras realizar la incisión y alcanzar el plano de la cápsula prostática, la disección se extienda hacia derecha e izquierda. De esta manera el surco creado se transforma en un amplio canal que facilita la visión endoscópica y la posterior disección de los lóbulos laterales.


Sólo en aquellos pocos casos en los que existe un lóbulo medio muy voluminoso empleamos la técnica descrita por Gilling y realizamos dos incisiones entre el cuello y el verumontanum. El objetivo es enuclear inicialmente el lóbulo medio por separado y posteriormente los lóbulos laterales. Para ello, se labran dos amplios surcos a nivel de las 5 y 7 horarias hasta que el lóbulo medio permanece unido a la cápsula prostática por un estrecho pedículo a nivel de la línea media. Posteriormente, comenzando en la incisión transversa practicada a nivel del verumontanum, se realiza de forma progresiva la disección retrógrada del lóbulo medio hasta que al llegar al borde interno del cuello vesical el lóbulo se desinserta. Cuanto más estrecho es el pedículo que mantiene unido el lóbulo medio a la cápsula, más fácil es su disección retrógrada. Si el lóbulo medio es muy voluminoso puede ser de gran utilidad realizar la disección retrógrada con el endoscopio invertido, esto es, dar la vuelta al endoscopio para que la punta de la vaina interna y el elemento de trabajo levanten el lóbulo medio. Un error frecuente durante la enucleación retrógrada del lóbulo medio es el hacer un trayecto de disección subtrigonal. Para evitarlo es importante que el pedículo que mantiene unido el lóbulo medio a la cápsula prostática sea muy estrecho y que al llegar a la altura del cuello vesical la disección se realice desde el borde del cuello hacia el adenoma y no al revés.

El siguiente paso de la cirugía consiste en la disección de los lóbulos prostáticos laterales. El movimiento de giro y basculación lateral que tiene que hacerse con el endoscopio en esta parte de la cirugía motiva que posiblemente sea más cómodo comenzar por el lóbulo lateral izquierdo si el cirujano es diestro. Dejando fija la vaina externa del resectoscopio a la altura del borde superior del verumontanum practicamos una incisión sobre el lóbulo apical izquierdo hasta llegar a la cápsula prostática (Figura 6). La incisión transversa que realizamos al principio de la cirugía a la altura del borde superior del verumontanum facilita en gran manera hallar el plano de disección adecuado. Es importante hacer varias incisiones cortas (<1 cm) pero suficientemente profundas para poder llegar al plano de la cápsula prostática. Al mismo tiempo que realizamos las incisiones tenemos que hacer un movimiento de basculación lateral del resectoscopio que nos permita introducirlo por debajo del lóbulo apical que estamos liberando. Esta maniobra permite levantar el lóbulo apical y despegarlo de la cápsula prostática. El error que más habitualmente se comete en esta parte de la cirugía, sobre todo cuando los lóbulos apicales descienden caudalmente con respecto al verumontanum, consiste en hacer unas incisiones demasiado superficiales y no llegar al plano de la cápsula prostática, hecho que conduce a que la enucleación sea incompleta y a través del adenoma. La presencia de adenoma apical residual suele dificultar los movimientos de basculación lateral del resectoscopio durante la disección del resto del lóbulo lateral. Además, si no se alcanza el plano de la cápsula prostática y la enucleación se realiza a través del propio adenoma, suele ser más difícil orientarse endoscópicamente y saber cuál es el lugar por el que ha de proseguir la disección. Por el mismo motivo suele ser más difícil realizar una buena hemostasia si la enucleación se realiza a través del adenoma que si se hace siguiendo el plano de la cápsula prostática.

Disección lóbulo apical izquierdo

La disección del extremo caudal del lóbulo apical izquierdo debe continuarse en sentido contrario a las agujas del reloj desde la línea media hasta las 1-2 horarias. El objetivo es liberar el lóbulo apical de la cápsula prostática todo lo que sea posible. Durante su realización hay que controlar periódicamente la posición del esfínter externo y evitar el deslizamiento caudal con respecto al verumontanum del resectoscopio. Tras su realización, el restante lóbulo lateral izquierdo es enucleado de forma retrógrada desde el lóbulo apical hasta el borde del cuello vesical (Figura 7). La enucleación del lóbulo lateral se logra por la combinación del corte y coagulación del láser y la disección ejercida a modo de palanca por el propio resectoscopio. La incisión realizada a las 5, 6 o 7 horarias, según la estrategia empleada inicialmente, permite identificar el plano de la cápsula y seguirlo. Una vez que se ha alcanzado el plano de disección el lóbulo lateral suele despegarse con suma facilidad de la cápsula. De gran utilidad es invertir el endoscopio para que la propia vaina interna del resectoscopio levante el adenoma y ayude a despegarlo de la cápsula. En ocasiones se tiene dificultad para levantar y disecar el lóbulo lateral porque el lóbulo apical izquierdo permanece todavía fijo en algún punto a la cápsula de la próstata. Por este motivo solemos demorar la disección del lóbulo lateral hasta que la mayoría del lóbulo apical está liberado. Varios fabricantes han desarrollado elementos de trabajo que además de tener un canal por el que se introduce la fibra del láser disponen de una o dos asas metálicas en su extremo distal. El empleo de estos elementos de trabajo puede facilitar la enucleación ya que ayudan a levantar el adenoma y despegarlo de la cápsula prostática.

Disección lóbulo lateral izquierdo

Figura 6. Disección del lóbulo apical izquierdo

Figura 7. Disección del lóbulo lateral izquierdo

© José Placer

Enero 2019

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Litiasis vesicales

Técnica quirúrgica de HoLEP (2)

Con cierta frecuencia hallamos la presencia de litiasis vesicales asociadas. La mayoría de estos cálculos están compuestos por estruvita o ácido úrico y se forman por el estasis de orina. Las litiasis vesicales pueden ser fragmentadas con gran facilidad mediante el láser. Es preferible hacerlo antes de la enucleación prostática para mejorar la visión endoscópica durante la morcelación y para evitar que las propias litiasis puedan lesionar las cuchillas del morcelador. Aunque se pueden utilizar fibras de hasta 1000 μm, normalmente empleamos la misma fibra de 550 μm que la que usamos para la enucleación prostática (SlimLine SIS de 550 μm). Comenzamos la fragmentación de las litiasis a baja potencia (10-15 W): 1 J de energía y 10-15 Hz de frecuencia. Para evitar la ruptura de las litiasis en fragmentos demasiado grandes es preferible realizar el procedimiento de forma centrípeta. En función del tamaño de las litiasis se pueden modificar los parámetros de frecuencia y energía. Así, con litiasis vesicales grandes se puede trabajar a 80-100 W mientras que para la ruptura de pequeños fragmentos se suele reducir la energía a 0.81 J, la frecuencia a 5-10 Hz y aumentar la longitud del pulso del láser. Cuando los fragmentos residuales son pequeños es útil disminuir el flujo de la irrigación para evitar su desplazamiento distal. Para evitar que las litiasis de pequeño tamaño se muevan durante su fragmentación es preferible reducir la energía y aumentar la frecuencia. Tras su finalización, los fragmentos se pueden evacuar de la vejiga sin dificultad con un evacuador de Ellik o una jeringa de Reiner-Alexander.